Závazná přihláška

Příjmení:

Jméno:

  Titul:

Organizace:

Funkce:

Ulice:

Město:

  PSČ:

Telefon:

  Fax:    

E-mail:

  WWW:

DIČ:

  IČ:      
 
Jsem členem ČS ZIVI/studentem:           Ano Ne
 

Registrační poplatek
(vč. sborníku příspěvků a oběda dne 20.3.) (Kč 2200):

*Zvýhodněné vložné (Kč 1760):
* Zvýhodněné vložné platí pro členy ČS ZIVI a studenty.

Celkem:
 

Platba zaslána dne:

Převedeno z účtu č.:


Ve prospěch účtu 221442-101/0100, IBAN CZ0801000000000221442101/0100,
var. symbol 2103, IČ: 16996771, DIČ: CZ6162270202, Milena Zeithamlová, Agentura Action M


Adresa pro vystavení daňového dokladu (v případe, že se Vaše fakturační a poštovní adresa liší):

 
Přijetí přihlášek nepotvrzujeme. Vyrozumíme Vás pouze v případě, že Vašemu požadavku nebudeme moci vyhovět.