ZÁVAZNÁ Přihláška - OPTICKÉ KOMUNIKACE 2004

Faxujte na 267 310 503 do uzávěrky 18. října 2004
či odešlete na: Agentura Action M, Vršovická 68, 101 00  Praha 10

PŘÍJMENÍ:			                                                                                             		       

JMÉNO:                                                                                                           TITUL:                	

ORGANIZACE:__________________________________________________________________

FUNKCE:______________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                            

ULICE:________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                                                             

MĚSTO:                                                                 _______              ____        PSČ:		_____    

TELEFON:                                                                             FAX:       _________________________

E-mail:                  ____________________     ___          www:____________________________ 

DIČ:                                                                           ____ IČ:       ___________________________

(zakroužkujte)

Objednávám sborník:					ano / ne_________________________

Objednávám oběd na 21.10.(čtvrtek):			ano / ne_________________________

Zúčastním se vzdělávací sekce 22.10.(pátek):		ano / ne_________________________

PLATBA	Zaslána dne:	

Vložné na konferenci: (2150 Kč)	
Kč	* Zvýhodněné vložné (20% z řádného vložného) platí pro členy České a Slovenské společnosti pro fotoniku a pro autory z univerzitních a akademických pracovišť s nekomerčně zaměřenou přednáškou.
Poplatek se vztahuje i na přednášející (kromě přednášejících zvaných přednášek a členů PV)	

* Zvýhodněné vložné: (1720 Kč) 	
Kč		

Vložné na vzdělávací sekci: (500 Kč)	
Kč		

Sborník příspěvků: (300 Kč)	
Kč		

Oběd na 21.10.: (150 Kč)	
Kč		

Celkem:	
Kč		

Převedeno z účtu č.:	
Ve prospěch účtu 221442-101/0100, -IBAN CZ0801000000000221442101/0100, var.symbol 2210,   IČ: 16996771,  DIČ: CZ6162270202, Milena Zeithamlová, Agentura Action M	

Adresa pro vystavení daňového dokladu:
(v případe, že se Vaše fakturační a poštovní adresa liší)	
Potvrzuji výše uvedené údaje:

Datum:  _____________                                                        Podpis (razítko): __________