Závazná přihláška

Uzávěrka přihlášek je 24. března 2011.

Položky v přihlášce označené hvězdičkou jsou povinné.

Titul:
* Příjmení:
* Jméno:
* Organizace:
Funkce:
 
* Ulice:
* Město:
* PSČ:
 
Telefon:
Fax:
* E-mail:
www:
 
IČ:
DIČ:
 
 

Platba registračního poplatku

  • Registrační poplatek do 23. února 2011: 2 450 Kč
  • Snížený registrační poplatek do 23. února 2011: 1 960 Kč
  • Registrační poplatek po 23. únoru 2011: 2 950 Kč
  • Snížený registrační poplatek po 23. únoru 2011: 2 360 Kč
Registrační poplatek (Kč 2 450,- / 2 950,-)
(vč. sborníku příspěvků a obědu 29.3.)
Zvýhodněný reg. poplatek (Kč 1 960,- / 2 360,-)
(vč. sborníku příspěvků a obědu 29.3.)		 (pouze pro členy ČS ZIVI a studenty)
Celkem:
 
Platba zaslána dne:
Převedeno z účtu č.:

Ve prospěch účtu 221442101/0100, IBAN CZ0801000000000221442101/0100,
var. symbol 3003, IČ: 16996771, DIČ: CZ6162270202, Milena Zeithamlová, Agentura Action M

Adresa pro vystavení daňového dokladu (v případě že se Vaše fakturační a poštovní adresa liší):

Rezervace ubytování

Ubytování účastníků je zajištěno v místě konání semináře na úterý 29. března v hotelu Academic v Roztokách u Prahy. Ubytování si rezervujte buď vyplněním níže uvedeného formuláře nebo zasláním Vašeho požadavku na e-mail pickova@academic.cz nejpozději do 22. března 2011. Do hlavičky zprávy napište MEDSOFT 2011.

Cena ubytování vč. DPH a snídaně je pro účastníky semináře Medsoft 2011:

  • jednolůžkový pokoj: 900 Kč
  • dvojlůžkový pokoj: 1200 Kč
 
Datum příjezdu: - předpokládaný čas příjezdu:
Datum odjezdu:
Počet nocí:
Pokoj:
Poznámka:
 
Přijetí přihlášek nepotvrzujeme. Vyrozumíme Vás pouze v případě, že Vašemu požadavku nebudeme moci vyhovět.