Příjmení:

Jméno:

Organizace:

Funkce:

Ulice:

Město:

Telefon:

E-mail:

DIČ:

*Jméno spolubydlícího:

Vložné na seminář (Kč 1690):

*Zvýhodněné vložné (Kč 1352):

Oběd na 3. května (Kč 150):

Oběd na 4. května (Kč 150):

Nocleh v 1/1 (Kč 1050):

Nocleh v 1/2 (Kč 1500):

Celkem:

Platba zaslána dne:

Převedeno z účtu č.: